La macula è la parte centrale della retina responsabile della visione nitida e dei dettagli. Quando, per diverse cause, si accumula del liquido al suo interno, può comparire un edema maculare, ovvero una condizione che altera la struttura della retina fino a compromettere la qualità della visione centrale.
L’edema maculare non è una malattia a sé, ma la conseguenza di diverse patologie oculari, tra cui la degenerazione maculare legata all’età, la retinopatia diabetica, le occlusioni venose retiniche e alcune infiammazioni dell’occhio.
Con i progressi della diagnostica e delle terapie, oggi si può diagnosticare precocemente l’edema maculare e, in molti casi, controllarne l’evoluzione con trattamenti mirati. In questa guida vedremo che cos’è l’edema maculare, perché si sviluppa, quali sintomi provoca e quali sono le principali opzioni terapeutiche oggi disponibili.
Cos’è l’edema maculare
Volendo dare una definizione di edema maculare è questa, possiamo dire che si tratta di un accumulo di fluido all’interno degli strati della macula che causa un ispessimento della retina centrale.
In condizioni normali, i capillari della retina mantengono una barriera selettiva che impedisce al plasma di filtrare nei tessuti circostanti.
Quando questa barriera si rompe (ad esempio, per infiammazione, danno vascolare o altri meccanismi) il liquido fuoriesce dai vasi e si deposita nella macula, che si ispessisce e si gonfia.
La conseguenza di questo processo è una compromissione della visione centrale: le immagini appaiono sfocate, distorte o sbiadite, proprio nella zona in cui l’occhio sarebbe normalmente più preciso. Non parliamo di un danno strutturale all’occhio in senso fisico, ma di un’alterazione funzionale causata dall’eccesso di liquido che preme sui fotorecettori e ne riduce la capacità di trasmettere segnali chiari al cervello.
Specifichiamo che l’edema maculare non è una malattia a sé stante, ma è quasi sempre la conseguenza di un’altra condizione, che può riguardare la retina, il sistema vascolare o l’infiammazione dell’occhio.
Tipi di edema maculare
Non tutti gli edemi maculari sono uguali. Ce ne sono di diversi tipi e possiamo distinguerli in base alla loro origine e al loro aspetto all’esame strumentale:
- L’edema maculare cistoide prende il nome dall’aspetto che assume quando il liquido si accumula in spazi a forma di cisti all’interno degli strati retinici. Questo schema è tipico delle uveiti, delle occlusioni venose retiniche e di una condizione ben nota ai chirurghi chiamata sindrome di Irvine-Gass. La caratteristica delle cisti si vede chiaramente all’OCT e all’angiografia fluoresceinica, dove il liquido si distribuisce con una forma radiata attorno alla fovea;
- L’edema maculare diabetico è la forma più frequente in assoluto ed è la complicanza visiva più comune del diabete mellito. Può essere focale (quando il liquido proviene da microaneurismi ben localizzati) e diffuso, quando tutta la barriera emato-retinica è compromessa e il liquido filtra in modo generalizzato. La forma diffusa è più difficile da trattare e tende a rispondere meno rapidamente alle terapie rispetto a quella focale. In entrambi i casi, il controllo metabolico del diabete è parte integrante della terapia.
Cause dell’edema maculare
A proposito delle cause dell’edema maculare, queste sono molteplici, ma quasi tutte condividono un meccanismo comune, ovvero la rottura della barriera emato-retinica, interna o esterna, che normalmente impedisce al plasma di fuoriuscire dai capillari della retina.
La retinopatia diabetica è tra le cause più frequenti di edema maculare nel mondo occidentale. In questo caso, il diabete danneggia progressivamente i capillari retinici, aumentandone la permeabilità e causando la fuoriuscita di lipidi e fluido nello spessore della retina. Quanto più a lungo il diabete è scarsamente controllato, tanto maggiore è il rischio di sviluppare questa complicanza.
La maculopatia essudativa è un altro fattore che può causare accumulo di fluido sotto e dentro la macula attraverso meccanismi diversi rispetto all’edema diabetico, ma con effetti visivi simili. Le uveiti (ovvero, delle infiammazioni interne dell’occhio) sono un’altra causa importante, specialmente nelle forme posteriori o panuveiti che coinvolgono la retina.
Tra le cause meno intuitive possono esserci anche alcuni farmaci, tra cui il tamoxifene usato in oncologia, la niacina e alcune molecole chemioterapiche.
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Sintomi e segnali da riconoscere
I sintomi dell’edema maculare non sono mai banali, ma possono essere sottovalutati perché sono, in genere, graduali e riguardano la visione centrale di un solo occhio.
Quando l’altro occhio compensa, il problema può passare inosservato per settimane o mesi.
Tra i sintomi più comuni ci sono:
- La visione offuscata al centro del campo visivo;
- Le metamorfopsie, ovvero le linee dritte che appaiono ondulate o distorte
- La possibile visione di macchie scure centrali, difficoltà nella lettura e nella percezione dei dettagli fini;
- Alterazione della vista dei colori.
Diagnosi e monitoraggio
La diagnosi di edema maculare inizia dalla visita oculistica con un esame del fondo oculare: lo specialista valuta l’aspetto della macula, cerca segni di ispessimento, essudati, microaneurismi o neovasi. Nonostante rimanga un primo orientamento importante, da solo non è sufficiente per quantificare il problema e pianificare la terapia.
L’OCT della retina è l’esame di riferimento: l’OCT produce immagini ad alta risoluzione della retina in sezione, strato per strato e permette di misurare con precisione lo spessore maculare e la quantità di fluido presente, oltre che di monitorare nel tempo la risposta al trattamento.
Un altro test di riferimento è l’angiografia fluoresceinica, che completa la valutazione nei casi in cui si vuole identificare la fonte e il pattern di perdita vascolare.
Terapie disponibili
Parlando più nel dettaglio di terapie, il trattamento dell’edema maculare è cambiato profondamente negli ultimi vent’anni. Oggi esistono diverse opzioni efficaci, che si scelgono in base alla causa dell’edema, alla sua entità, alla risposta del singolo occhio e alla storia clinica complessiva. In molti casi si usano approcci combinati.
Anti-VEGF e steroidi
Le iniezioni anti-VEGF sono oggi la terapia di prima scelta per la maggior parte degli edemi maculari di origine vascolare.
Un’altra strada sono gli steroidi intravitreali, che hanno un meccanismo d’azione diverso dagli anti-VEGF: in particolare, riducono l’infiammazione e stabilizzano la barriera emato-retinica. Sono particolarmente indicati negli edemi di origine infiammatoria (uveiti) e nei casi refrattari agli anti-VEGF. Il principale effetto collaterale da tenere sotto controllo è l’aumento della pressione intraoculare, che si verifica in una parte dei trattati e richiede monitoraggio regolare.
Laser e vitrectomia
La fotocoagulazione laser è stata per decenni il trattamento standard dell’edema maculare diabetico focale.
Il laser viene applicato direttamente sui microaneurismi che perdono fluido o in uno schema a griglia sulla zona di edema diffuso. Oggi, con la disponibilità degli anti-VEGF, il laser è meno usato in prima linea nell’edema diabetico, ma ha comunque un ruolo in alcuni casi selezionati.
La vitrectomia per edema maculare è indicata se esiste una componente che contribuisce al gonfiore. Parliamo, comunque, di un approccio riservato a situazioni specifiche, valutato dopo un percorso terapeutico che non ha raggiunto risultati sufficienti con le opzioni meno invasive.
Prevenzione e gestione dei fattori di rischio
La prevenzione dell’edema maculare passa innanzitutto dal controllo delle condizioni che lo causano.
Se hai il diabete, la misura più efficace che puoi adottare per proteggere la tua retina è mantenere la glicemia stabile: ciò perché il controllo della glicemia riduce in modo diretto e documentato il rischio di sviluppare retinopatia diabetica e, di conseguenza, edema maculare. Se vuoi approfondire il legame tra retina e diabete, leggi questa guida.
Il controllo della pressione arteriosa è ugualmente importante: l’ipertensione accelera il danno ai capillari retinici e aumenta il rischio di occlusioni venose retiniche, entrambe cause “trainanti” di edema maculare.
Specifichiamo che la frequenza dei controlli su queste patologie va concordata con lo specialista in base alla propria situazione clinica: non esiste un intervallo valido per tutti. Il principio, però, è sempre lo stesso: trovare l’edema prima che causi danni permanenti ai fotorecettori è molto più facile da gestire rispetto a intervenire quando la macula ha già subito un’alterazione strutturale.
L’edema maculare è una delle condizioni che risponde meglio alla diagnosi precoce. Se hai un fattore di rischio noto, non aspettare che la vista peggiori per prenotare un controllo.
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