Gestire il glaucoma significa, quasi sempre, tenere sotto controllo la pressione intraoculare con colliri da instillare ogni giorno per anni o per tutta la vita.
Una terapia efficace, ma che richiede costanza, tolleranza ai farmaci e un impegno quotidiano che non sempre è facile mantenere. Le MIGS, ovvero chirurgia del glaucoma microinvasiva, sono nate per rispondere a questa esigenza: ridurre la dipendenza dai colliri e abbassare la pressione con procedure meno invasive rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale, integrabili con la chirurgia della cataratta quando entrambe le condizioni sono presenti.
Che cos’è la chirurgia del glaucoma microinvasiva (MIGS) e quando viene proposta?
Quando si parla di chirurgia mini invasiva del glaucoma, ci si riferisce a una famiglia di procedure accomunate da tre caratteristiche: micro-incisioni, manipolazione minima dei tessuti oculari e un profilo di sicurezza più favorevole rispetto agli interventi tradizionali come la trabeculectomia.
Volendo rispondere alla domanda “che cosa sono le MIGS”, queste comprendono una serie di procedure e dispositivi progettati per ridurre la pressione intraoculare con un approccio mini-invasivo. Possono agire migliorando il naturale deflusso dell’umore acqueo (un liquido che si accumula tra cornea e cristallino) oppure creando una nuova via di drenaggio, a seconda della tecnica utilizzata. L’obiettivo è sempre lo stesso: abbassare la pressione oculare limitando il più possibile l’impatto dell’intervento sui tessuti dell’occhio e favorendo un recupero più rapido.
Le MIGS sono indicate soprattutto nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto lieve o moderato, quando la terapia con i colliri non è più sufficiente a controllare la pressione oculare oppure quando si desidera ridurre il numero di farmaci da utilizzare ogni giorno. In molti casi possono essere eseguite durante l’intervento di cataratta, consentendo di trattare entrambe le patologie con un’unica procedura chirurgica. La scelta del trattamento più adatto dipende sempre dalle caratteristiche del glaucoma e da una valutazione specialistica approfondita.
Se vuoi saperne di più sul glaucoma, ti consigliamo di leggere questa guida sui falsi miti del glaucoma.
iStent e Hydrus: come funzionano le MIGS canalari?
Le cosiddette MIGS canalari sono procedure che hanno l’obiettivo di migliorare il naturale drenaggio dell’umore acqueo, il liquido presente all’interno dell’occhio che contribuisce a mantenere stabile la pressione intraoculare.
Nel glaucoma, questo liquido fatica a defluire attraverso il trabecolato, una rete di tessuto situata nell’angolo tra cornea e iride, provocando un aumento della pressione oculare.
Queste tecniche non creano un nuovo percorso di drenaggio, ma aiutano a rendere più efficiente quello già presente, facilitando il passaggio dell’umore acqueo attraverso il trabecolato e il canale di Schlemm, la struttura che raccoglie il liquido e lo convoglia fuori dall’occhio.
Tra le MIGS canalari più utilizzate ci sono iStent e Hydrus. Entrambe puntano a migliorare il deflusso naturale dell’umore acqueo, ma lo fanno con meccanismi diversi e possono essere indicate in situazioni cliniche differenti.
iStent: micro-bypass del trabecolato e riduzione della terapia
L’iStent per il glaucoma è un micro-dispositivo in titanio che viene impiantato nel trabecolato durante la chirurgia della cataratta. Il suo meccanismo è quello di un bypass trabecolare: crea un passaggio diretto attraverso il trabecolato, la struttura che regola il drenaggio dell’umore acqueo, permettendo al liquido di raggiungere più facilmente il canale di Schlemm e di defluire all’esterno dell’occhio.
La versione più recente, iStent inject, prevede l’impianto di due micro-dispositivi nella stessa procedura, con l’obiettivo di migliorare ulteriormente il drenaggio. Quando viene eseguita la chirurgia della cataratta con iStent, molti pazienti riescono a ottenere un migliore controllo della pressione oculare e, in alcuni casi, una riduzione dei colliri per il glaucoma, sempre secondo le indicazioni dello specialista.
Il profilo di sicurezza è molto favorevole e il recupero rapido. Il limite principale riguarda l’entità dell’abbassamento pressorio: nei glaucomi che richiedono una riduzione molto marcata della pressione, iStent da solo potrebbe non essere sufficiente e va valutata una strategia chirurgica più aggressiva.
Hydrus: scaffold di Schlemm e ampliamento del deflusso
L’Hydrus Microstent appartiene, come iStent, alla categoria delle MIGS canalari, ma agisce in modo diverso. Invece di creare un unico punto di passaggio per l’umore acqueo, viene inserito all’interno del canale di Schlemm, dove rimane in sede mantenendolo aperto per un tratto di circa 8 millimetri.
In questo modo il liquido può defluire più facilmente lungo una porzione più ampia del canale, migliorando il naturale sistema di drenaggio dell’occhio e contribuendo a ridurre la pressione intraoculare.
Per chi convive contemporaneamente con cataratta e glaucoma, il MIGS Hydrus può essere impiantato durante l’intervento di cataratta, senza allungare troppo la procedura chirurgica. Questa combinazione è oggi una delle più studiate e utilizzate nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto.
Rispetto a iStent, Hydrus per il glaucoma può offrire, in alcuni pazienti, una riduzione della pressione oculare leggermente maggiore, proprio perché agisce su un tratto più esteso del canale di Schlemm. La scelta tra Hydrus e iStent, però, non dipende da quale dispositivo sia “migliore” in assoluto, ma dalle caratteristiche dell’occhio, dallo stadio del glaucoma e dall’obiettivo terapeutico definito dallo specialista.
Xen Gel Stent: un approccio diverso
Lo Xen Gel Stent appartiene alla famiglia delle MIGS, ma funziona in modo diverso rispetto a iStent e Hydrus. Invece di migliorare il drenaggio naturale dell’umore acqueo attraverso il trabecolato, crea una nuova via di deflusso che permette al liquido di uscire dall’occhio e raccogliersi sotto la congiuntiva.
Questo piccolo serbatoio, chiamato bleb glaucoma, consente di abbassare la pressione intraoculare in modo simile a quanto avviene con la trabeculectomia tradizionale, ma attraverso una procedura meno invasiva.
Proprio per il suo meccanismo d’azione, XEN per il glaucoma è indicato soprattutto quando le MIGS canalari non sono sufficienti o quando è necessario ottenere una riduzione della pressione oculare più marcata.
Può essere preso in considerazione anche nei casi di glaucoma più avanzato o difficile da controllare con altre terapie. Rispetto a iStent e Hydrus, il decorso post-operatorio dello Xen Gel Stent ha bisogno di un monitoraggio più attento. Lo specialista controlla infatti che il bleb rimanga funzionante e, in alcuni casi, può essere necessario eseguire piccoli trattamenti aggiuntivi per evitare che si cicatrizzi e perda efficacia.
Non è una soluzione ideale per tutti i pazienti, ma quando è correttamente indicato lo Xen Gel Stent può offrire un controllo della pressione intraoculare più importante rispetto alle MIGS canalari, costituendo dunque un’alternativa meno invasiva rispetto alla chirurgia filtrante tradizionale.
iStent, Hydrus e Xen Gel Stent a confronto: efficacia, recupero e possibili rischi
Il confronto tra iStent, Hydrus e Xen non ha un vincitore assoluto: ogni dispositivo ha il suo profilo di indicazioni, il suo range di efficacia e le sue specificità di gestione post-operatoria. Vediamo le differenze tra le MIGS principali su tre dimensioni: riduzione pressoria, recupero e rischi.
- Sul fronte dell’efficacia delle MIGS nel glaucoma: iStent e Hydrus assicurano una riduzione pressoria moderata, con un profilo di sicurezza molto favorevole e un recupero rapido. Xen Gel Stent può raggiungere riduzioni pressorie maggiori, avvicinandosi ai risultati della trabeculectomia, ma con una variabilità più alta nei risultati a lungo termine e una gestione più impegnativa del bleb;
- Sul fronte del recupero post-operatorio del glaucoma: le MIGS canalari (iStent e Hydrus) hanno tempi di recupero molto brevi, sovrapponibili a quelli della sola chirurgia della cataratta. Si torna alle attività abituali in pochi giorni. Con Xen il recupero è più variabile e richiede controlli più frequenti nelle prime settimane, necessari per monitorare il bleb e intervenire se necessario;
- Sul fronte dei rischi delle MIGS: le procedure canalari sono gravate da una percentuale molto bassa di complicanze gravi. Le più frequenti sono transitorie (piccole emorragie nell’angolo, modeste variazioni pressorie nelle prime settimane) e si risolvono spontaneamente. Xen ha dei rischi aggiuntivi legati al bleb: cicatrizzazione eccessiva, ipotonia, necessità di revisione chirurgica. In entrambi i casi, l’esperienza del chirurgo nella gestione dell’angolo è un fattore determinante per i risultati.
Come si sceglie la chirurgia più adatta in base al tipo di glaucoma?
La scelta della MIGS giusta non segue un algoritmo fisso: possiamo dire che è il risultato di una valutazione clinica personalizzata che tiene conto di più variabili. Lo stadio del glaucoma è il primo parametro: nelle forme lievi o moderate senza danni avanzati al nervo ottico, iStent o Hydrus sono generalmente la prima scelta. Nei glaucomi avanzati o refrattari, dove il miglior intervento per il glaucoma deve garantire una riduzione pressoria più marcata, Xen o la trabeculectomia sono le soluzioni potenzialmente migliori.
Il target pressorio stabilito dallo specialista che ti seguirà è fondamentale: se si punta a una pressione inferiore a 15 mmHg, le MIGS canalari potrebbero non essere sufficienti. L’anatomia dell’angolo iridocorneale, valutata con la gonioscopia e, nei casi complessi, con l’OCT del segmento anteriore, determina quali dispositivi sono tecnicamente impiantabili e con quali probabilità di successo.
La presenza di cataratta associata al glaucoma è un elemento favorevole: eseguire la procedura MIGS in combinazione con la facoemulsificazione massimizza il beneficio con un solo accesso chirurgico. I farmaci attualmente in uso e il numero di colliri da ridurre o eliminare orientano ulteriormente la scelta.
Tutto questo si valuta nel corso di una visita per glaucoma specialistica dedicata.
Se hai ricevuto una diagnosi di glaucoma o vuoi capire quale possa essere il percorso più adatto alla tua situazione, prenota una visita specialistica nei centri Vista Vision. Attraverso una valutazione approfondita della pressione oculare, del nervo ottico e delle caratteristiche dell’occhio, i nostri specialisti possono individuare la strategia terapeutica più indicata, dalle terapie farmacologiche alle più moderne tecniche di chirurgia microinvasiva del glaucoma.
