La maculopatia umida è una delle principali cause di perdita della visione centrale nelle persone adulte. Negli ultimi anni, l‘introduzione dei farmaci anti-VEGF ha rivoluzionato il trattamento di questa patologia, permettendo di rallentarne la progressione e, in molti casi, di preservare la qualità della vista.
La ricerca, però, non si è fermata. Oggi sono disponibili nuove molecole e sono in fase di sviluppo terapie innovative che puntano a migliorare ulteriormente i risultati clinici, prolungare l’efficacia dei trattamenti e ridurre il numero di iniezioni necessarie nel tempo.
In questa guida vedremo come funzionano i farmaci anti-VEGF, quali sono le principali novità terapeutiche e quali trattamenti potrebbero entrare a far parte della pratica clinica nei prossimi anni.
Cos’è la maculopatia umida e perché si sviluppa
La maculopatia umida, chiamata anche degenerazione maculare neovascolare o essudativa, è la forma più aggressiva della degenerazione maculare legata all’età. A differenza della forma secca, è caratterizzata dalla crescita di vasi sanguigni anomali sotto la macula, la parte centrale della retina responsabile della visione dei dettagli.
Alla base di questo processo c’è il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), una proteina naturalmente presente nel nostro organismo che favorisce la formazione dei vasi sanguigni. In condizioni normali, questa proteina ha un ruolo importante per la salute dei tessuti, ma quando viene prodotta in eccesso all’interno dell’occhio può stimolare la crescita di nuovi vasi nella retina.
Questi vasi, però, sono fragili e anomali: possono perdere liquido o sangue, provocando un accumulo di fluidi sotto o all’interno della retina. Di conseguenza, la macula si danneggia progressivamente e la visione centrale può peggiorare anche in tempi rapidi.
La comparsa della maculopatia umida dipende da diversi fattori. L’età è sicuramente il principale elemento di rischio, ma anche il fumo, la predisposizione genetica, una dieta povera di sostanze antiossidanti e alcune patologie, come l’ipertensione arteriosa, possono favorirne lo sviluppo. Proprio perché questa forma di maculopatia può evolvere rapidamente, è fondamentale riconoscere i primi sintomi e rivolgersi tempestivamente a uno specialista: una diagnosi precoce permette infatti di iniziare il trattamento prima che il danno alla retina diventi permanente.
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Test per la maculopatia: come usare la griglia di Amsler e l’OCT
Terapia anti-VEGF standard: farmaci e frequenza
Negli ultimi vent’anni il trattamento della maculopatia umida è cambiato radicalmente grazie all’introduzione dei farmaci anti-VEGF, oggi considerati la terapia di riferimento.
Questi medicinali vengono somministrati attraverso iniezioni intravitreali, cioè direttamente all’interno dell’occhio, e hanno l’obiettivo di bloccare l’azione del VEGF, la proteina responsabile della crescita dei vasi sanguigni anomali. Così facendo si può limitare la formazione di nuovi vasi, ridurre la fuoriuscita di liquidi e sangue e contribuire a preservare la visione.
Tra i farmaci più utilizzati troviamo ranibizumab (Lucentis), uno dei primi anti-VEGF sviluppati specificamente per la maculopatia umida, aflibercept (Eylea), che grazie alle sue caratteristiche permette spesso di allungare l’intervallo tra un trattamento e l’altro dopo la fase iniziale e bevacizumab (Avastin), un farmaco utilizzato in oftalmologia in modalità off-label, secondo la valutazione dello specialista e la normativa vigente.
L’esistenza di queste terapie ha migliorato in modo importante la prognosi della malattia, ma richiedono un percorso di cura continuativo. Nella fase iniziale, infatti, le iniezioni possono essere necessarie con cadenza mensile o bimestrale, seguite poi da controlli e trattamenti personalizzati in base alla risposta clinica.
Per molte persone, soprattutto in età avanzata, ciò equivale sottoporsi a visite frequenti presso un centro specialistico. Le iniezioni intravitreali sono generalmente ben tollerate e, a proposito di effetti indesiderati più comuni, questi sono lievi e temporanei. Ad esempio, gli effetti collaterali dei farmaci anti-VEGF possono essere arrossamento dell’occhio, lieve fastidio o piccole emorragie sulla superficie oculare.
Più raramente possono verificarsi complicanze più importanti, come infezioni oculari (endoftalmite) o distacco di retina, che richiedono un intervento tempestivo. Anche se l’assorbimento del farmaco nell’organismo è minimo, gli specialisti valutano sempre la storia clinica del paziente, soprattutto in presenza di patologie cardiovascolari, per definire il trattamento più appropriato e monitorarne la sicurezza nel tempo.
Nuove molecole anti-VEGF in arrivo
La risposta dell’industria farmaceutica ai limiti del trattamento standard si è concentrata su due obiettivi: allungare l’intervallo tra le iniezioni, riducendo il carico per chi deve riceverle e ampliare il blocco dei meccanismi patologici oltre il singolo bersaglio VEGF-A. Brolucizumab e faricimab sono state le principali innovazioni introdotte negli ultimi anni.
Brolucizumab: caratteristiche e durata
Il brolucizumab per la maculopatia, noto anche con il codice di sviluppo RTH258 e commercializzato come Beovu, è un anticorpo monoclonale a singola catena (scFv) di dimensioni molecolari significativamente inferiori rispetto agli anti-VEGF di prima generazione.
Questa caratteristica strutturale non è puramente tecnica: una molecola più piccola penetra con maggiore efficienza attraverso gli strati retinici e raggiunge concentrazioni vitreali e retinali più elevate a parità di dose, permettendo un effetto biologico più prolungato.
Il vantaggio clinico si traduce nella possibilità di raggiungere iniezioni trimestrali (ogni dodici settimane) dopo la fase di induzione, rispetto alle iniezioni ogni otto settimane tipiche dell’aflibercept.
Il profilo di sicurezza del brolucizumab ha però richiesto attenzione: dopo l’approvazione sono stati segnalati casi di vasculite retinica e occlusione vascolare retinica, eventi rari ma potenzialmente gravi che hanno portato a un aggiornamento delle schede tecniche e a una selezione più accurata dei candidati. Non è un farmaco per tutti e la valutazione specialistica è indispensabile prima dell’avvio.
Faricimab: doppio bersaglio anti-VEGF e anti-Ang2
Il faricimab, commercializzato con il nome Vabysmo, è un salto concettuale rispetto alle molecole anti-VEGF convenzionali: è il primo bispecific antibody sviluppato per uso intravitreale, progettato per bloccare contemporaneamente due bersagli molecolari distinti, ovvero VEGF-A e angiopoietina-2 (Ang-2).
L’angiopoietina-2 è una citochina che, in condizioni patologiche come la maculopatia umida, destabilizza i vasi esistenti promuovendo la formazione di neovasi anomali e aumentando la permeabilità vascolare.
Inibire contemporaneamente VEGF e Ang-2 con un’unica molecola blocca due vie di segnale che si potenziano a vicenda nel determinare l’edema e la neovascolarizzazione retinica.
L’approvazione regolatoria in Europa e negli Stati Uniti è avvenuta nei primi mesi del 2022 e il farmaco è progressivamente entrato nella pratica clinica. La possibilità di passare a iniezioni ogni quattro mesi in una parte dei trattati, se confermata nel lungo termine e in contesti real-world, potrebbe modificare e anche molto il “peso” del trattamento per chi convive con la maculopatia umida.
Oltre l’anti-VEGF: terapie emergenti
Il blocco del VEGF rimane il cardine della terapia, ma la ricerca ha imboccato strade parallele che puntano a modificare in modo più radicale il rapporto tra paziente e trattamento.
Terapia genica: una sola iniezione per anni
La terapia genica per la maculopatia si basa su un principio semplice da dire e complesso da realizzare: invece di iniettare il farmaco anti-VEGF dall’esterno più volte all’anno, si introduce nell’occhio il gene che codifica per una proteina anti-VEGF, in modo che le cellule retinali la producano autonomamente in modo continuo. Il vettore di consegna è un virus adeno-associato (AAV), modificato per renderlo incapace di replicarsi e di causare malattia, ma efficiente nel trasportare il transgene all’interno delle cellule target.
Diversi candidati sono in fase avanzata di sperimentazione clinica. RGX-314 viene somministrato per via sottoretinica, con una procedura più invasiva, ma che garantisce una trasduzione più efficiente delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico e ha mostrato nei trial di fase 2 una riduzione duratura della neovascolarizzazione e del numero di iniezioni anti-VEGF necessarie.
4D-150 e ADVM-022 vengono invece iniettati per via intravitreale, la stessa via delle iniezioni anti-VEGF tradizionali, semplificando la procedura rispetto all’approccio sottoretinico.
I dati disponibili sono promettenti ma ancora preliminari: la fase 3 è in corso per i candidati più avanzati. Le domande aperte riguardano la durabilità dell’espressione genica nel lungo periodo, la sicurezza immunologica dell’approccio e la possibilità di regolare la produzione di anti-VEGF nel tempo. Una terapia genica che producesse quantità eccessive di anti-VEGF in modo incontrollato potrebbe teoricamente compromettere la fisiologia vascolare retinica. La prudenza è d’obbligo, ma il potenziale di trasformazione di questo approccio è reale.
Specifichiamo però che ad oggi queste terapie sono ancora oggetto di sperimentazione clinica e non fanno parte della pratica clinica routinaria.
Sistemi a rilascio continuo (port delivery)
Il port delivery system, commercializzato come Susvimo, è un approccio radicalmente diverso dalla terapia genica ma persegue un obiettivo simile: eliminare o ridurre drasticamente le iniezioni intravitreali ripetute. Si tratta di un piccolo serbatoio (circa 2,5 millimetri di diametro) impiantato chirurgicamente nella sclera dell’occhio. Al suo interno è contenuto il ranibizumab impiantabile in una formulazione ad alta concentrazione, che viene rilasciato lentamente e in modo continuo nella cavità vitreale attraverso una membrana semipermeabile.
Il serbatoio non si esaurisce rapidamente: nei trial registrativi, la quasi totalità dei soggetti trattati con Susvimo non ha necessitato di iniezioni supplementari nei primi sei mesi. La ricarica avviene in ambulatorio attraverso uno speciale ago.
Susvimo ha ricevuto l’approvazione FDA nel 2021. Ha però subito una temporanea sospensione dalla produzione per ragioni manifatturiere legate all’ago di ricarica, successivamente risolte. È un sistema efficace per chi è già stabile in terapia con ranibizumab e vuole ridurre la frequenza degli accessi in clinica, ma richiede un piccolo intervento chirurgico per l’impianto e una selezione accurata del candidato.
Considerazioni sulla scelta del trattamento
Negli ultimi anni le possibilità di trattamento per la maculopatia umida sono aumentate molto. Oggi, oltre ai farmaci anti-VEGF già consolidati, sono disponibili nuove soluzioni che permettono di personalizzare sempre di più il percorso di cura.
Per questo motivo non esiste una terapia uguale per tutti: il trattamento viene scelto in base alle caratteristiche della malattia e alle esigenze di ogni persona. La valutazione da parte di uno specialista della retina è sicuramente il primo passo per trovare la soluzione ideale in base alla tua condizione di partenza.
Attraverso la visita oculistica e gli esami diagnostici, come l’OCT, è possibile valutare l’attività della malattia, la presenza di liquidi nella retina e lo stato della macula, individuando il farmaco e il protocollo terapeutico più indicati.
Anche l’esperienza con eventuali trattamenti precedenti è un elemento importante. In alcuni casi, ad esempio, può essere utile scegliere farmaci che consentono di aumentare l’intervallo tra un’iniezione e l’altra, riducendo il numero di visite necessarie, mentre in altri lo specialista può valutare soluzioni terapeutiche differenti in base alla risposta ottenuta nel tempo.
La scelta della terapia tiene conto anche di altri aspetti, come lo stato di salute generale, la presenza di patologie cardiovascolari, la tollerabilità del trattamento e la disponibilità delle diverse opzioni terapeutiche presso il centro di riferimento. Alcune delle terapie più innovative, infatti, sono ancora disponibili solo in centri altamente specializzati o nell’ambito di studi clinici.
C’è da dire che l’evoluzione della ricerca sta rendendo disponibili trattamenti in grado di controllare la malattia con percorsi sempre più personalizzati e, in alcuni casi, meno impegnativi rispetto al passato. Per ottenere i migliori risultati, però, resta fondamentale una diagnosi precoce e un monitoraggio regolare da parte dello specialista della retina.
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