Quando si parla di salute oculare e delle svariate condizioni che potrebbero compromettere il funzionamento dell’apparato visivo, tra le prime cose che vengono in mente ci sono difetti refrattivi, glaucoma, cataratta e retinopatie. Esistono però un’infinità di patologie che alcuni individui si trovano ad affrontare. Tra questi lo strabismo, una problematica che causa il disallineamento degli occhi, a causa di svariati fattori.
Ecco tutto quello che c’è da sapere sullo strabismo, dalle cause ai trattamenti possibili!
Cos’è lo strabismo e come si manifesta
Quando un individuo presenta degli occhi disallineati, ossia che puntano in direzioni diverse senza seguire gli stessi assi visivi, si parla di strabismo, una condizione medica che può colpire tanto gli adulti quanto i bambini, sebbene questi ultimi siano tendenzialmente più interessati.
Quelli che potrebbero sembrare semplicemente degli “occhi storti” sono in realtà la manifestazione di un malfunzionamento della muscolatura che riguarda la zona, che può presentarsi in varie forme, essere costante, discontinua, oppure interessare di volta in volta occhi diversi.
Convenzionalmente, si classifica lo strabismo suddividendolo in tre tipologie primarie, legate al tipo di convergenza:
- Strabismo orizzontale: è la tipologia più comune e si presenta quando l’occhio converge verso l’interno (esotropia) o l’esterno (exotropia), seguendo un asse orizzontale.
- Strabismo verticale: si ha quando lo strabismo segue un asse verticale, con un convergenza dell’occhio verso l’alto (ipertropia) o verso il basso (ipotropia).
- Strabismo torsionale: questa forma di strabismo, detta anche ciclotropia, non presenta un’unica deviazione, ma può anche ruotare attorno al proprio asse.
Capire la convergenza di questi occhi disallineati non è sufficiente per avere una panoramica completa del problema. Lo strabismo, infatti, presenta caratteristiche diverse anche in base a come si manifesta e al suo funzionamento meccanico.
Tenendo conto di questo, si può effettuare un’ulteriore classificazione:
- Strabismo concomitante: è una forma molto diffusa di strabismo, che fa sì che il paziente che ne soffre non sia in grado di fissare lo stesso punto con entrambi gli occhi nello stesso momento, a causa di un mancato coordinamento della muscolatura oculare. Anche se il paziente cambia angolo di visione, l’occhio affetto da strabismo mantiene lo stesso angolo di disallineamento. Questa problematica può associarsi a condizioni correlate come ipermetropia e ambliopia (occhio pigro), una condizione per cui un occhio presenta una capacità visiva inferiore rispetto all’altro.
- Strabismo incomitante: detto anche paralitico, fa sì che – in corrispondenza del movimento oculare – l’occhio affetto da strabismo si muova in direzioni via via diverse. Il loro movimento dipende dalla direzione dello sguardo. Questo avviene per un malfunzionamento improvviso di uno o più muscoli oculari, per esempio a causa di danni ai nervi cranici. Questa forma di strabismo si manifesta assieme ad altri sintomi come vista offuscata o sdoppiata (diplopia), vertigini e nausea.
- Strabismo accomodativo: avviene quando un difetto refrattivo a lungo ignorato (di solito l’ipermetropia) o corretto in modo inadeguato, causa sforzi accomodativi che cambiano la convergenza degli occhi. Avviene quando il paziente cerca di mettere a fuoco oggetti vicini, e può essere migliorato grazie all’uso di metodi correttivi.
- Strabismo sensoriale: a causa di un forte abbassamento o perdita della vista solo da un occhio (a causa di una cataratta, di un trauma fisico o danni al nervo ottico), il cervello non è più in grado di mantenere una visione binoculare e dunque l’allineamento degli occhi.
- Strabismo latente: anche chiamato eteroforia, questa tipologia di strabismo avviene sporadicamente a causa di fattori come l’assunzione di alcol o lo stress, e viene compensato da uno sforzo accomodativo effettuato dal cervello.
Le cause principali dello strabismo
Così come esistono svariate tipologie di strabismo, sono molteplici anche le cause che portano al suo sviluppo. In alcuni casi questa condizione si manifesta in tenera età, a causa di problematiche neurologiche o fattori generici.
Esistono però anche forme di strabismo negli adulti, dovute a malattie correlate, malfunzionamenti a livello vascolare o neurologico o traumi fisici all’occhio o al cranio.
Strabismo congenito e infantile
Malgrado lo strabismo non sia una condizione clinica strettamente legata all’età, sono molti i casi di strabismo infantile (circa il 3%), presente sia nei primi mesi di vita, che nei primi anni. Correggere il disturbo in modo rapido è importante per prevenire disturbi della vista, come riduzioni del visus o lo sviluppo dell’ambliopia.
Lo strabismo nei bambini al di sotto dei 6 mesi spesso è causato da condizioni genetiche o gestazionali.
Un bambino che presenta una storia familiare di strabismo è più propenso a sviluppare il problema, così come la presenza di patologie genetiche o sindromi, come la sindrome cranio facciale o la sindrome di Down. Se in fase di gestazione, inoltre, la madre è stata esposta ad alcool, sostanze stupefacenti o particolari farmaci, esiste un rischio maggiore, ma possono rappresentare cause rilevanti anche la paralisi cerebrale o la presenza di difetti oculari di stampo ereditario, come la cataratta congenita.
Lo strabismo congenito (o meglio, infantile) non è tuttavia l’unica forma di strabismo nei bambini. Al di sopra dei 6 mesi di vita si parla di strabismo acquisito, dovuto a una nutrita serie di condizioni mediche, tra cui:
- Traumi alla testa
- Encefaliti, meningiti e altre infezioni virali
- Spina bifida
- Paralisi cerebrale o del nervo cranico
- Aumento della pressione all’interno del cranio
- Tumori infantili, come il retinoblastoma
- Difetti refrattivi precoci come l’ipermetropia
L’ambliopia, inoltre, è una condizione strettamente legata allo strabismo. Poiché gli occhi non riescono a focalizzarsi sullo stesso punto, il cervello – per attenuare i fastidi – ignora l’immagine trasmessa da uno dei due, viene meno la visione binoculare e l’occhio inutilizzato non si sviluppa a dovere, perdendo capacità visiva.
Per questa ragione è molto importante sottoporre i pazienti a controlli oculistici regolari fin dai primi giorni di vita, in modo da diagnosticare il problema il prima possibile e procedere con terapie adeguate, prima che ne sia inficiata la capacità visiva.
Strabismo nell’adulto e acquisito
Lo strabismo nell’adulto, nella gran parte dei casi, è acquisito, ossia causato da eventi traumatici o dallo sviluppo di problemi oculari che impattano in vario modo sull’apparato visivo. In altri casi si tratta del peggioramento di una forma di strabismo che in età infantile è stata trascurata o non corretta a dovere.
Poiché il movimento dell’occhio è affidato a una serie di muscoli che lavorano insieme per fornire una visione il più possibile completa e flessibile, tra le cause principali dello strabismo in età adulta c’è proprio la compromissione di questa muscolatura e dei nervi che la supportano.
Il malfunzionamento può essere provocato per esempio da traumi cranici, da interventi chirurgici che hanno intaccato i muscoli oculari, da tumori cerebrali, sclerosi multipla, ictus, infezioni endocraniche, ma anche malattie del sistema vascolare, miastenia gravis (comunicazione compromessa tra muscolatura e nervi), diabete o patologie tiroidee.
Un perfetto allineamento oculare è necessario per una visione chiara e per il mantenimento del comfort visivo, per questo è sufficiente anche un piccolo strabismo per far sì che il cervello percepisca due immagini, con conseguenze più gravi nell’adulto.
Nell’infanzia, infatti, il cervello del bambino è in grado di adattarsi a questa condizione e ignora una delle due immagini. Nell’adulto questo non avviene, causando diplopia e svariati sintomi correlati.
Diagnosi e sintomi dello strabismo
Negli adulti e nei bambini, lo strabismo può manifestarsi in vario modo. Nel caso di un disturbo infantile, spesso è il genitore ad accorgersi del problema, a causa di alcuni comportamenti anomali del bambino. Il paziente potrebbe per esempio manifestare un senso di affaticamento visivo o tentare di correggere la visione coprendosi un occhio. All’esame visivo, i suoi occhi potrebbero mostrare un movimento discordante l’uno dall’altro. I bambini più grandi potrebbero notare segnali di diplopia o assumere un posizionamento anomalo nel collo, nel tentativo di compensare la difficoltà visiva.
Gli adulti manifestano spesso la stessa sensazione di affaticamento e debolezza oculare, soprattutto nell’occhio affetto da strabismo, visione sdoppiata, offuscamenti, difficoltà nel percepire un senso di profondità o nella lettura, oppure una sensazione di tensione che interessa la pelle attorno agli occhi. A questi sintomi potrebbero accompagnarsi vertigini, difficoltà di orientamento, sovrapposizione di immagini e gli stessi movimenti accomodatori con testa e collo, per correggere la visione.
Tenendo conto di questi sintomi ed effettuando una visita oculistica approfondita, l’oculista è in grado di procedere con una diagnosi di strabismo mirata, valutando caso per caso (in base a età, condizioni fisiche e oculari, etc.) per individuare il percorso terapeutico più indicato. È importante iniziare con un’anamnesi dettagliata, raccogliendo informazioni sulla storia familiare e clinica del paziente, per individuare eventuali fattori di rischio. Vengono inoltre valutati eventuali sintomi rilevanti.
In seguito vengono misurati l’acuità visiva, l’allineamento degli assi oculari, lo stato di salute dei nervi cranici e la funzionalità dell’apparato neuromuscolare degli occhi, quest’ultima valutata attraverso un esame ortottico. Il medico procede con l’osservazione della motilità, della tridimensionalità, dell’accomodazione e della convergenza degli occhi, esaminando un occhio alla volta e poi entrambi gli occhi assieme.
Attraverso un esame ortottico è anche possibile effettuare esercizi mirati di riabilitazione, in modo da ripristinare – o migliorare – le funzioni dei muscoli oculari. Gli esami possono essere condotti anche osservando il riflesso luminoso sulla cornea, in modo da individuare un eventuale disallineamento, oppure il cover test, coprendo un occhio per volta ed esaminando come l’altro si muove.
Trattamenti efficaci per lo strabismo
In base alla gravità dello strabismo e alle specifiche esigenze del paziente, è premura del medico oculista valutare quale sia il percorso terapeutico più adatto. Ce ne sono infatti svariati, dai trattamenti non invasivi, che consistono soprattutto nella riabilitazione muscolare, alla vera e propria chirurgia correttiva.
Terapie non chirurgiche
L’approccio correttivo cambia in base a svariati fattori, in primis l’entità del problema, ma anche l’età del paziente e il tipo di deviazione. In genere però, procedere con metodi non chirurgici e poco invasivi è la prima strada che si tenta di percorrere.
Per lo strabismo molto lieve o intermittente, talvolta si sceglie di non intervenire, mentre in caso di strabismo moderato, tra le principali modalità correttive spiccano gli esercizi di terapia ortottica, gli occhiali correttivi e i prismi oculari:
- Terapia ortottica: si tratta di un metodo riabilitativo che mira a correggere lo strabismo dal punto di vista neuro-muscolare attraverso strumenti ottici ed esercizi di ginnastica oculare. Spesso nei bambini si accompagna alla terapia occlusiva, usata per curare l’ambliopia associata, che consiste nel coprire l’occhio sano con una benda, in modo da stimolare la messa a fuoco dell’occhio “pigro”.
Tra esercizi ortottici è richiesto di seguire con gli occhi un oggetto che si avvicina la punta del naso, per stimolare la convergenza, ad alternare lo sguardo da immagini vicine e lontane per migliorare l’accomodazione e a seguire dei tracciati nella scrittura per potenziare la coordinazione occhio-mano. Attraverso alcuni giochi di fusione il paziente rinforza la visione binoculare e tridimensionale. Talvolta questi esercizi sono accompagnati dall’utilizzo di lenti speciali.
- Lenti correttive: nei casi in cui lo strabismo è causato da un tentativo di accomodazione, ossia la gestione di un difetto di rifrazione, il medico oculista valuta l’utilizzo di supporti correttivi come occhiali o lenti a contatto. Il metodo seguito prevede di correggere la causa alla base dello strabismo, non solamente i suoi sintomi. In seguito a una visita oculistica e alla misurazione del visus, il medico valuta l’entità del difetto e procede a indicare al paziente i valori per correggerlo.
- Prismi oculari: le lenti prismatiche sono simili a normali lenti per occhiali, ma presentano caratteristiche che aiutano i pazienti a ridurre la diplopia o attenuare i fastidi causati dalle difficoltà di fusione delle immagini. Esse deviano la luce in modo che le immagini dei due occhi arrivino alla retina allineate, come avverrebbe nella visione binoculare. In questo modo è possibile attenuare i sintomi di affaticamento, offuscamento e sdoppiamento, sebbene non si vada ad agire direttamente sul problema muscolare.
- Trattamenti farmacologici: esistono inoltre delle terapie che vanno oltre la correzione meccanica del problema. Per alcuni casi di strabismo il medico può valutare l’adozione di una sostanza chiamata tossina botulinica, che viene iniettata nei muscoli responsabili del disallineamento, indebolendolo. In questo modo gli occhi riescono ad allinearsi per un periodo di tempo limitato (da settimane a mesi). Proprio per questo motivo si tratta di una terapia da risultati variabili.
Chirurgia correttiva
Quando invece non è possibile ottenere buoni risultati con le altre terapie, la causa è di natura meccanica o il disallineamento è di entità notevole, si può intraprendere la strada dell’intervento chirurgico, in genere effettuato in regime ambulatoriale con anestesia generale (la più usata per i bambini) o locale (indicata per gli adulti).
L’operazione consiste nel raggiungere i muscoli oculari tramite una micro-incisione nella congiuntiva, la membrana che ricopre l’occhio. I muscoli vengono riposizionati manualmente in modo da favorire il loro indebolimento o un rafforzamento.
Le moderne tecniche chirurgiche permettono all’equipe medica di ridurre i fastidi e il rischio di infiammazioni grazie a incisioni sempre più piccole e tecniche sempre più avanzate, migliorando anche la personalizzazione degli interventi.
La chirurgia oculistica è un’ottima soluzione per agire sulle cause meccaniche del problema ed è molto importante nei bambini, in modo da favorire il prima possibile lo sviluppo di una corretta motilità e visione binoculare.
Recupero post-trattamento e prevenzione
Solitamente il recupero visivo dopo la chirurgia dello strabismo è molto rapido, sia per i bambini che per gli adulti. Il percorso prevede dei controlli oculistici regolari, il giorno successivo, dopo una settimana e nelle settimane e mesi successivi, a seconda delle indicazioni dell’oculista. In linea generale (i consigli variano di caso in caso in base alle indicazioni del medico) si consiglia di sospendere la guida nei primi due giorni (e in seguito solo quando è assente diplopia) e rientrare a scuola o al lavoro dopo qualche giorno o una settimana, per favorire la guarigione.
Per i primi tempi (da poche ore a 1-2 settimane) i sintomi più comuni dopo l’intervento potrebbero essere la visione sdoppiata e gli arrossamenti oculari, mentre è possibile che nei primi giorni il paziente percepisca fastidio o dolore, che però possono essere attenuati attraverso l’uso di antidolorifici. Per almeno due settimane è importante che il paziente eviti attività come il nuoto, mentre per tutto il percorso è cruciale seguire in modo accurato le indicazioni del medico.
Il rischio di recidiva non è del tutto assente. Oltre a non assicurare l’abbandono totale degli occhiali correttivi, è possibile che sia necessaria una seconda operazione, in modo da correggere nuovamente il disturbo, sebbene il tasso di successo dell’intervento sia molto alto. Per questo è importante continuare a sottoporsi a visite oculistiche regolari, in modo da tenere monitorata la motilità oculare.
La prevenzione in senso stretto non è possibile, ma attraverso visite di controllo regolari durante la crescita (a maggior ragione in caso di fattori di rischio) la diagnosi può essere fatta tempestivamente, con risultati ancora più efficaci. È possibile inoltre migliorare la motilità e la fusione continuando gli esercizi di mantenimento anche dopo l’intervento.
Nella vita quotidiana, infine, è importante gestire i fattori alla base dello strabismo, per esempio trattando efficacemente patologie come diabete, problematiche alla tiroide o ipertensione, così come imparare a gestire lo stress, che può far emergere o peggiorare uno strabismo latente.
