Microchirurgia oculare: tecniche moderne per correggere i disturbi visivi

L’occhio è un organo estremamente delicato, che presenta piccole componenti cruciali per la capacità visiva dell’essere umano. Ecco perché, quando un disturbo compromette la sua funzionalità, spesso trattamenti esterni o interventi di chirurgia tradizionale sono inadatti a risolvere il problema, troppo invasivi o poco precisi. Grazie alle moderne tecnologie, il settore oftalmico ha sviluppato tecniche di microchirurgia sempre più avanzate. 
Ecco di che si tratta e quali disturbi visivi possono essere risolti grazie a queste procedure!

Cos’è la microchirurgia oculare

Il settore chirurgico si compone di un’infinità di tecniche, approcci e strumentazioni, che possono cambiare di anno in anno. Tra i metodi più moderni spicca la microchirurgia oculare, l’insieme di tecniche mini-invasive che impiegano strumentazioni all’avanguardia come microscopi ultra potenti e tecniche ad alta precisione (per esempio laser avanzati), per la correzione su piccola scala di difetti visivi, patologie o condizioni di vario tipo che interessano l’occhio.

Questa chirurgia oculistica mini-invasiva svolge un ruolo cruciale nel trattamento di disturbi di vario tipo. In primis, tramite laser di ultima generazione, è in grado di correggere la particolare conformazione della cornea o le condizioni del cristallino nei difetti visivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia) con tecniche che fanno parte della chirurgia refrattiva, mentre in altri casi permette la cura o la gestione di patologie oculari anche gravi, oppure – in mancanza di una soluzione definitiva – può offrire un supporto per il mantenimento della salute degli occhi attraverso procedure di chirurgia oculare innovative.

Come si differenzia dalla chirurgia oculare tradizionale

Per capire quanto possa essere rivoluzionaria la microchirurgia oculare è importante soffermarci per un istante su quali siano le sue caratteristiche, confrontandola con la chirurgia oculare tradizionale. Queste due tecniche differiscono per i seguenti aspetti: 

• Invasività: mentre la chirurgia tradizionale agisce sull’occhio del paziente tramite incisioni di una certa entità, la chirurgia oculare mini-invasiva è in grado di effettuare incisioni estremamente piccole o (nel caso della chirurgia oculare senza bisturi) di evitarle del tutto, adottando altre procedure. 

• Strumenti: la microchirurgia si dota di strumentazioni e tecnologie all’avanguardia, in genere utensili miniaturizzati, laser di ultima generazione, macchinari robotici, imaging 3D, Intelligenza Artificiale e microscopi ad alta precisione. Per quanto comunque valida, la chirurgia tradizionale si svolge in genere con bisturi e altri strumenti standard. 

• Precisione: grazie all’utilizzo di appositi strumenti e tecnologie avanzate, la microchirurgia offre trattamenti ad alta precisione, agendo su aree poco agibili per la chirurgia classica o poco visibili. 

• Visualizzazione: i microscopi ad alta precisione e l’imaging 3D facilitano la visualizzazione delle aree dell’occhio da trattare, per un intervento ad alta definizione e una maggiore efficacia. La chirurgia tradizionale, invece, utilizza lenti di ingrandimento meno avanzate o l’osservazione diretta. 

• Rapidità: l’utilizzo di laser ad alta velocità per alcuni interventi, riduce notevolmente i tempi necessari per l’operazione, rispetto alla classica chirurgia.  

• Sicurezza: questa chirurgia oculare mini-invasiva rende in genere le operazioni più sicure, con un rischio di complicazioni ed effetti collaterali più basso. 

• Recupero post-operatorio: la microchirurgia offre ai pazienti tempi di recupero più rapidi, in quanto la struttura dell’occhio tende a essere intaccata in misura minore rispetto alla chirurgia tradizionale. Talvolta basta anche solo un giorno per recuperare la vista e poter riprendere le normali attività quotidiane.  

• Versatilità: mentre la chirurgia standard presenta molti limiti, la microchirurgia mostra un campo di applicazione più ampio, adattandosi tanto alla chirurgia refrattiva quanto al trattamento di svariate patologie oculari.

Chi può sottoporsi a microchirurgia oculare

Gli interventi di microchirurgia oculare sono svariati e agiscono su numerose patologie. Ecco perché è difficile definire in modo sintetico tutti i criteri di idoneità a questi interventi. Nel caso della chirurgia per la miopia, per l’ipermetropia, per l’astigmatismo e per la presbiopia, è importante che il paziente abbia raggiunto almeno la maggiore età o che presenti una prescrizione stabile nel tempo. Il difetto visivo infatti dovrebbe essersi stabilizzato per poter procedere con le tecniche laser. 

La salute oculare generale è un criterio importante per risultare idonei. Ciò significa che il paziente non dovrebbe presentare una cornea malformata o caratterizzata da abrasioni o cicatrici, né troppo sottile, tratti che potrebbero rendere rischioso l’intervento. 
Patologie corneali, glaucoma, cataratta, problemi alla pupilla o patologie diabetiche potrebbero rappresentare un ostacolo, così come forme croniche e gravi di secchezza oculare. Le donne in stato di gravidanza o allattamento, inoltre, devono attendere prima di sottoporsi al laser.

Nel caso della microchirurgia oculare a scopo medico (per curare cataratta, glaucoma, retinopatie, cheratocono, etc.), le condizioni devono essere valutare di caso in caso assieme a un medico oculista esperto, che esamini in modo approfondito non solo la salute oculare del paziente, ma anche la sua storia clinica e la salute generale. 
Le patologie da curare vanno monitorate con attenzione per comprendere il loro livello di gravità e se sia possibile intervenire con una tecnica rispetto a un’altra. Alcune di esse potrebbero precludere questi interventi, così come l’assunzione di specifici farmaci o situazioni mediche a rischio. 

Ognuno di questi aspetti può essere valutato attraverso test specifici, condotti dall’oculista attraverso tecniche e strumentazioni avanzate, come i seguenti: 

• Esame visivo: per valutare l’entità del difetto di rifrazione o il calo del visus. 

• Topografia corneale: per evidenziare eventuali irregolarità della cornea. 

• Pachimetria corneale: misura lo spessore e la struttura della cornea. 

• Pupillometria: misura il diametro della pupilla, esposta a varie condizioni di luce. 

• Tomografia a coerenza ottica: studia la parte anteriore e posteriore dell’occhio per individuare eventuali patologie. 

• Esame della lacrimazione: valuta la presenza di eventuale secchezza. 

• Biometria: misura la lunghezza del bulbo oculare e la curvatura presentata dalla cornea.

Microchirurgia refrattiva (LASIK, PRK, SMILE)

Come anticipato nel paragrafo precedente, la microchirurgia oculare presenta un ampio campo di applicazioni. Uno di questi è la chirurgia refrattiva, ossia la correzione – tramite laser – dei più comuni difetti visivi, in alcuni casi anche combinati. Oggi i pazienti possono contare su tecniche di chirurgia laser per astigmatismo, miopia e ipermetropia sempre più avanzate, precise e personalizzabili, e giorno dopo giorno il settore oftalmico continua le proprie ricerche per potenziarle. 

Le principali sono:

• FemtoLasik: la chirurgia Lasik spinge al massimo l’avanzamento tecnologico del settore oftalmico, offrendo un intervento personalizzato ed efficace grazie alla combinazione di laser femtosecondi e laser a eccimeri.
  Il primo crea un flap corneale – ossia un lembo di pelle sulla superficie dell’occhio – che viene sollevato per permettere al laser a eccimeri di rimodellare la cornea per correggere il difetto visivo. Con la tecnica di chirurgia con Femtolaser possono essere risolte varie problematiche, come miopia, astigmatismo e ipermetropia, anche elevati, con un recupero visivo percepibile nelle prime ore e la ripresa delle attività nei giorni successivi.  

• PRK: la chirurgia PRK (Photorefractive Keratectomy) non prevede la creazione del flap corneale, ma l’asportazione di una piccola parte di epitelio corneale superficiale. Dopo questo passaggio un laser a eccimeri rimodella la cornea e corregge miopia, astigmatismo e ipermetropia bassi o medi, con una ripresa della visione in pochi giorni e la ripresa delle attività dopo circa 5 giorni. 

• ReLeX SMILE: la chirurgia SMILE (acronimo di Small Incision Lenticule Extraction), è una tecnica innovativa che – a differenza della FemtoLasik e della PRK – non prevede la creazione del flap corneale né l’asportazione di epitelio. L’intervento si svolge tramite laser femtosecondi VisuMax®, che agisce sulla cornea creando un lenticolo personalizzato in base alle esigenze visive del paziente. Attraverso una piccola incisione laser il lenticolo viene rimosso e in questo modo è possibile correggere il difetto visivo in pochi minuti. La minima invasività di questa tecnica di chirurgia laser per la miopia e per l’astigmatismo, anche combinati, accorcia anche i tempi di recupero, evitando fastidi e permettendo al paziente di riprendere le attività quotidiane già dal giorno successivo. Lo sviluppo di un laser VisuMax® 800 ha permesso il potenziamento di questa tecnica, la SMILE PRO, ancora più rapida ed efficace. 

• Presbyond®: oltre alle tecniche di chirurgia per ipermetropia, miopia e astigmatismo, è stata progettata una procedura anche per correggere l’unico difetto refrattivo causato dall’invecchiamento del cristallino, ossia la presbiopia, che insorge in genere in pazienti sopra i 40-50 anni di età e rende difficile la messa a fuoco delle immagini vicine. La chirurgia laser per la presbiopia, utilizza i parametri del paziente per personalizzare al massimo il trattamento e sfrutta un tipo di intervento che viene definito “blended vision” ossia la correzione dell’occhio dominante per ottimizzarlo per una visione da lontano, mentre l’occhio non dominante viene adattato alla visione da vicino, in modo da offrire una visionebilanciata.

Microchirurgia della cataratta

Oltre ai comuni difetti visivi, la chirurgia oculistica mini-invasiva rappresenta una tecnica eccellente anche per il trattamento di patologie di vario tipo, dalle più comuni a quelle più complesse. Un esempio tra le prime è la cataratta, una malattia di cui – solo in Italia – soffrono circa 650mila persone. Tra le principali cause di cecità al mondo, la cataratta è una patologia solitamente legata all’invecchiamento del cristallino (tranne nei casi di cataratta giovanile e congenita), la lente naturale dell’occhio, che con l’età tende a opacizzarsi e a causare una perdita progressiva della capacità visiva. 

Da anni la chirurgia oculare si occupa della cataratta, sviluppando tecniche sempre più efficaci per risolvere il problema e permettere ai pazienti di recuperare la propria capacità visiva anche a età molto avanzate. Tra queste spicca l’intervento di femtocataratta, ossia una tecnica di microchirurgia altamente innovativa, che impiega un laser a femtosecondi per agire sul cristallino opacizzato in modo preciso, personalizzato ed efficace. A differenza di altre modalità, inoltre, rappresenta una soluzione sicura, dal decorso post-operatorio rapido e con il minor rischio di complicazioni. 

Durante questo intervento di chirurgia per la cataratta, il laser emette impulsi rapidissimi, che creano piccole bolle d’aria all’interno dei tessuti. In seguito il cristallino opacizzato viene frantumato in tanti piccoli frammenti, che poi vengono asportati e sostituiti con un cristallino artificiale biocompatibile. Rispetto alla tradizionale tecnica di facoemulsificazione, questo intervento di chirurgia oculistica – dalla durata di pochi minuti – riduce i rischi per la struttura dell’occhio e risulta così più efficace. 

Microchirurgia del glaucoma

Un’altra causa frequente di perdita della vista è il glaucoma, una malattia di cui in Italia soffrono circa 2 milioni di individui. A causa di un mancato drenaggio dell’umor acqueo, il liquido interno dell’occhio, la pressione oculare aumenta andando a danneggiare il nervo ottico e causando un calo progressivo della capacità visiva, inizialmente solo quella periferica. Poiché i sintomi iniziano a manifestarsi quando la patologia è già in fase avanzata, sottoporsi a frequenti visite oculistiche è molto importante per diagnosticare il problema e capire come affrontarlo. 

Oltre ovviamente alla prevenzione esistono vari metodi per curare o gestire il glaucoma, come per esempio l’uso di farmaci per abbassare la pressione oculare. Quando questi tuttavia non sono sufficienti a risolvere il problema, un’ottima soluzione è rappresentata dalla microchirurgia oculare, poiché offre al paziente il ripristino della capacità visiva, associando questa operazione a un continuo monitoraggio. 

La chirurgia per il glaucoma viene effettuata tramite due tecniche laser principali: 

• Trabeculoplastica laser selettiva: detta anche SLT, questa tecnica di chirurgia oculare avanzata consiste nella stimolazione delle cellule del trabecolato, ossia l’area che consente la fuoriuscita dell’umore acqueo. Tale stimolazione laser – della durata di pochi minuti – ridona permeabilità e funzionalità a questa zona, in genere alterata dal glaucoma, abbassando di conseguenza la pressione intraoculare già dal giorno successivo, senza compromettere l’attività quotidiana. 

• Iridotomia: si tratta di una tecnica chirurgica effettuata tramite YAG laser, soprattutto nei casi di glaucoma acuto. Questa procedura prevede la creazione di un piccolo foro in una parte dell’iride, situata in una zona periferica. Anche in questo caso lo scopo è favorire il deflusso del liquido e abbassare così la pressione intraoculare. Si tratta di una tecnica minimamente invasiva e molto sicura, che non prevede incisioni tramite bisturi e che quindi offre un decorso post-operatorio molto tranquillo. 

• Iridoplastica laser: questo trattamento laser per il glaucoma in genere viene adottato in caso di glaucoma ad angolo stretto o chiuso o quando l’iridotomia si è rivelata insufficiente. Prevede il posizionamento di una lente a contatto sull’occhio e il rimodellamento dell’iride nelle sue zone periferiche, tramite impulsilaser. Questo intervento permette di ritrarre leggermente l’iride, agevolando il deflusso dell’umore acqueo.
  
   

Interventi su retina e vitreo

La retina è il rivestimento interno del bulbo oculare, composto da tessuti nervosi. Dotata di numerosissimi fotorecettori (coni e bastoncelli) è la componente dell’occhio preposta alla captazione degli stimoli luminosi e alla percezione dei colori. Quando tuttavia questo strumento cruciale dell’occhio umano viene colpito da una patologia – le cosiddette retinopatie – è possibile che questa funzione venga compromessa:

• Distacco della retina: in casi di miopia grave, glaucoma, retinopatia diabetica, traumi, interventi pregressi, infiammazioni o invecchiamento oculare, la retina potrebbe staccarsi dai vasi con cui si trova normalmente in contatto, causando sfocature, distorsioni, ombre, macchie, mosche volanti e lampi di luce, e portare gradualmente alla perdita della vista. Tra le principali soluzioni a questa problematica spicca la vitrectomia, ossia una tecnica di chirurgia vitreo-retinica che prevede l’asportazione del corpo vitreo (la sostanza gelatinosa che compone il bulbo oculare) attraverso dei minuscoli fori, e la sua sostituzione con una sostanza artificiale. Se il distacco retinico è lieve è possibile anche ricorrere alla tecnica microchirurgica della pneumoretinopessia, ossia il riallineamento della retina tramite la creazione di una bolla di gas nell’occhio, e nella riparazione della lacerazione tramite laser. 

• Degenerazione maculare: solitamente legata all’invecchiamento (degenerazione maculare senile DMS), questa patologia colpisce la macula, ossia la sezione centrale della retina, compromettendo la capacità visiva del paziente. Nella sua forma secca, comporta l’accumulo di scorie cellulari a livello retinico, mentre nella forma umida, più grave, si registra anche la formazione di nuovi vasi sanguigni che rischiano di rilasciare liquidi e sanguinare. Oltre a contenere il problema attraverso una buona alimentazione, ricca di vitamine, e a trattarlo tramite iniezioni di farmaci, alcune soluzioni prevedono la chirurgia oculare avanzata, per esempio tramite fotocoagulazione (impulsi che distruggono i nuovi vasi sanguigni).

• Retinopatia diabetica: in caso di errata gestione del diabete, l’aumento del livello di zuccheri nel sangue può impattare sulla retina, causando la retinopatia diabetica, una patologia che può compromettere seriamente la vista del paziente. Tra le principali conseguenze di questa malattia spicca l’alterazione dei vasi sanguigni della retina, che a sua volta causa lesioni, microaneurismi, emorragie e accumuli di liquido anomalo, con un abbassamento della vista. La soluzione più efficace per questa patologia è procedere con la chirurgia per la retina tramite laser, per distruggere i vasi sanguigni anomali e frenando le conseguenze più serie. Quando la retinopatia diabetica causa il distacco della retina, la vitrectomia rappresenta un’ottima opzione per contenere i danni e ripristinare la salute oculare.

Trattamenti corneali avanzati

La retina non è l’unica porzione dell’occhio che può essere interessata da malattie importanti e dalla necessità di chirurgia oculare. La cornea è la membrana che occupa la porzione anteriore dell’occhio e che accoglie la luce, permettendo all’organo di mettere a fuoco le immagini. Alcune anomalie della cornea causano le più comuni problematiche di rifrazione, ma possono anche provocare una deformazione chiamata cheratocono. 

Il cheratocono è una patologia degenerativa che curva la struttura della cornea in modo evidente, conferendole la forma a cono che le dà il nome. Questa curvatura anomala, se non  trattata, rischia di compromettere la capacità visiva, abbassando il visus, provocando condizioni di astigmatismo e miopia, riducendo la visione notturna, con fotofobia, offuscamenti, distorsioni e irritazioni, e rischiando addirittura di compromettere la struttura dell’occhio e di causare la perdita della vista. 

Diffusa maggiormente in età giovanile, fino ai 40 anni circa, il cheratocono è una di quelle patologie che non si adattano facilmente alla correzione tramite occhiali, ma può essere trattata o con particolari lenti correttive o – ancora meglio – con la chirurgia corneale.
Una di queste si chiama cross-linking corneale, una tecnica che in alcuni casi non prevede procedimenti chirurgici, ma che in altri casi (cross-linking epi-off), prevede l’asportazione dell’epitelio esterno della cornea, l’applicazione di vitamina B (riboflavina) e la stimolazione con luce UV. 

Tra le tecniche di chirurgia oculare più avanzate c’è inoltre l’impianto di anelli intrastromali, adatti a chi soffre di questa patologia a livelli bassi. Attraverso un laser femtosecondi, il chirurgo crea dei piccolissimi tunnel nella stroma corneale, dove vengono impiantati gli anelli, che hanno il compito di appiattire e ripristinare la struttura della cornea.